相談シートの入力

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相談シート内容を入力する画面です。

画面の指示に従いながら入力を完了し、最後に［入力を完了し、確認画面へ進む］ボタンを押してください。

※必須項目以外は、分かる範囲でご入力ください。

お客様側の情報
例）山田太郎
例）やまだたろう
例）090-1234-5678
例）tarou-yamada@example.com
※再度同じアドレスを入力し、正しいものかご確認ください。
例）tarou-yamada@example.com
ハイフン(-)もご入力ください。
〒
※住所検索ボタンで郵便番号から「都道府県」および「市区町村」まで自動入力されます。
都道府県
番地まで
※建物名や○○方など、その他住所の入力。
建物名など
※クリックで開くカレンダーで選択するか、直接入力して下さい。
例）1982-12-09
例）会社員
例）主婦（家事従事者）
ご相談に関する内容
※氏名、住所、電話番号、職業など分かる範囲でご入力ください。
※氏名、住所、電話番号、職業など分かる範囲でご入力ください。
※記載できる範囲、分かる範囲でご入力ください。
その他
※気になることなど何でもご入力ください。
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